Prosedur Pengajuan Klaim Penjaminan

A. Klaim Riwayat Inap

1.     Pastikan Anda menghubungi Pelayanan Medis 24 jam PRUhospital & surgical 75 sebelum rawat inap dilakukan, atau maksimal 2 x 24 jam setelah rawat inap dilakukan (jika keadaan darurat).

2.     Klarifikasi ketertanggungan diri Anda akan terlebih dahulu dilakukan oleh Petugas Pelayanan Medis 24 jam. Informasi yang akan ditanyakan meliputi :

- Nama Anda (pemegang kartu tertanggung PRUhospital & surgical 75)

- Nomor telepon

- Nomor Polis

- Tanggal lahir

- Nama Rumah Sakit dan Dokter yang ingin dituju (jika ada)

- Surat rujukan dari Dokter

- Gejala atau kondisi medis yang Anda hadapi sehingga memerlukan rawat inap

3.     Selanjutnya Petugas Pelayanan Medis 24 jam dapat memberikan referensi atau informasi mengenai Rumah Sakit yang menjadi rekanan/provideratau Anda dapat memilih Rumah Sakit sesuai dengan keinginan Anda asalkan masuk dalam daftar provider. Petugas Pelayanan Medis 24 jam dapat memberikan saran-saran medis jika Anda butuhkan

4.     Sesegera mungkin setelah Anda tiba di Rumah Sakit. Anda harus menunjukan Kartu Tertanggung Anda kepada petugas administrasi rumah sakit

5.     Selama perawatan Anda memenuhi ketentuan dan batas maksimal manfaat yang tertera di Polis Anda, Anda tidak perlu mengkhawatirkan biaya perawatan di Rumah Sakit. Karena biaya-biaya yang timbul sehubungan perawatan tersebut akan dijamin atau ditanggung terlebih dahulu oleh PT Prudential Life Assurance. Apabila ada selisih yang melebihi batas maksimal manfaat yang tertera dalam Polis, termasuk apabila Anda dirawat inap di kamar yang biayanya diatas batas manfaat polis Anda, maka selisih biaya yang dimaksud akan diinformasikan kepada Anda. Selisih dari biaya tersebut, harus Anda bayarkan ke Rumah Sakit sebelum Anda meninggalkan Rumah Sakit.

6.     Daftar provider rumah sakit dapat berubah. Oleh karena itu, untuk mengetahui daftar provider yang terbaru klik di sini. Anda dapat menghubungi Petugas Pelayanan Medis 24 jam PRUhospital & surgical 75.

B. Klaim Rawat Jalan (khusus perawatan sebelum dan sesudah rawat inap)
Kartu Tertanggung PRUhospital & surgical 75 Anda tidak dapat dipergunakan sebagai jaminan pembayaran atas biaya rawat jalan yang Anda lakukan. Klaim rawat jalan, sesuai dengan yang tertera di Ringkasan Polis dan Ketentuan Polis, dapat Anda ajukan setelah pengobatan dilakukan, dengan ketentuan sebagai berikut :

1.     Mengisi Formulir Klaim dengan lengkap, jelas dan benar. Formulir dapat diperoleh di Kantor Pusat Prudential Life Assurance atau melalui website pada menu "Formulir Klaim dan Aplikasi Lainnya"

2.     Melengkapi dokumen persyatan klaim, yaitu :

- Semua kuitansi dan tanda terima asli atas biaya perawatan
- Laporan Lengkap dari Dokter / SKD (Surat Keterangan Dokter)
- Rincian biaya perawatan dari Dokter, termasuk biaya obat-obatan dan jasa yang diberikan

Dokumen persyaratan klaim tersebut di atas mohon dikirimkan ke : PT Prudential Life Assurance

Prudential Tower Jl.Jendral Sudirman Kav.79, Jakarta 12910

Prosedur Pengajuan Klaim Reimbursement

Pengajuan klaim atas pembayaraan manfaat rawat inap dan meninggal dunia dapat disertai dengan dokumen-dokumen yang tercantum di bawah ini :

Rawat Inap (PRUmed, PRUmedika prima, PRUhospital & Surgical, PRUhospital &Surgical Syariah, Hospital Cash Plan, Hospital In Safe dan PRUhospital care)	Non Rawat Inap
Formulir klaim yang telah diisi dengan benar dan lengkap Formulir Surat Keterangan Dokter Resume Medis Salinan seluruh hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi Kuitansi asli beserta rinciannya	Polis Asli Formulir Klaim Meninggal Dunia/ Crisis Cover/ Waiver/ Total&Permanent Disability / PRUpersonal accident death&disablement. Formulir Surat Keterangan Dokter Resume Medis Salinan seluruh hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi Salinan KTP/bukti kenal diri Anda dan Penerima Manfaat Surat Keterangan Meninggal Dunia dari Rumah Sakit (formulir A1) dan salinan surat keterangan kematian Tertanggung/Akte Kematian, jika meninggal dunia. Salinan Pengubahan Nama (Jika pengubahan nama pernah terjadi) Surat Berita Acara Kepolisian jika meninggal karena kecelakaan yang melibatkan pihak Kepolisian
Dokumen-dokumen lain yang dianggap perlu oleh kami

DAFTAR RUMAH SAKIT

Global Asistensi Manajemen Indonesia (GAMI) Provider List Selected Providers for Individuals and Standard Plan and International SOS Provider List Selected Providers for Individuals and Standard Plan

* Termuat dibawah ini khusus rumah sakit di seputaran Denpasar-Bali dan untuk info terleng kap klik disini

No	Rumah Sakit	Alamat	Telepon
1	RSU Surya Husadha	Jl. P. Serangan 7, Denpasar	(0361) 233787
2	RS Prima Medika	Jl. P. Serangan No.9 X	(0361) 236 225
3	Bali Royal Hospital	Jl. Tantular No. 6	(0361) 247499
4	RSU MANUABA	JL. COKROAMINOTO NO. 28	(0361) 426393
5	RS Bhakti Rahayu Denpasar	Jl. Gatot Subroto II/II	(0361) 430245
6	RS Kasih Ibu Denpasar	Jl. Teuku Umar 120	0361-223036
7	RSU. Surya Husadha Ubung	Jl. Cokroaminoto No 356	0361-412054/414821
8	RSU Kertha Usada - Singaraja	Jl. Cendrawasih No.5, Singaraja	0362-26277
9	RSU Grehosadha Parama Sidhi - Singaraja	Jl. Ahmad Yani No. 117 A, Baktiseraga - Singaraja	(0362) 32701
10	RS Bali Med	Jl Mahendradatta 57X	361 484 748
11	RS BaliRoyal	JL.Letda Tantular 361	228065 / 238057
12	RS Ganesha	Jl. Raya Celuk Sukawati Gianyar	361 298233
13	RS Kasih Ibu-Kedonganan	Jl. Uluwatu No 69 A-Kedonganan- Jimbaran	361 703270
14	RS Puri Raharja	Jl. WR Supratman 14	361 222013
15	RS Puri Kawan Sejahtera	Jl. Gatot Subroto Timur 32	361 462322

Updated 01 September 2012